Причины в СМК

А что такое причина?

Рассмотрим случай из жизни. В апреле 2010 года в Польше произошла политическая катастрофа: польская элита - президент, высшее военное командование, политики и религиозные деятели - разбилась в самолете под Смоленском.

Набросаем список причин политической катастрофы и определим среди них "истинную":

1. Употребление алкоголя пассажирами во время полета

Пассажиры воздушного судна, являясь высшими лицами государства, хорошо «приняли на грудь». Разум затуманился и они дали неправильное указание пилоту, понадеявшись, что ничего страшного не произойдет.

2. Открытая дверь в кабину пилотов

Кабина пилотов была открыта, поэтому лица, которые не имеют права давать указания пилотам, проникли в кабину.

3. Низкий профессионализм экипажа

Командир экипажа, оказавшись в сложной ситуации, пошел на поводу у пассажиров. Хотя на самом деле, лицом, принимающим решения по управлению самолетом, является только он.

4. Социальная незащищенность пилотов

Командир экипажа решил пойти на поводу у пассажиров, среди которых был его начальник -Главнокомандующий ВВС Польши. Главком угрожал «волчьим билетом», если он откажется. Командиру экипажа светило увольнение без возможности последующего трудоустройства по специальности, а это путь вниз по социальной лестнице не только для него, но и для его семьи.

5. Перемещение высших государственных лиц самолетом, а не поездом

Высшие лица перемещались самолетом. Вероятность выживания в авиакатастрофе стремится к нулю.

6. Перемещение высших государственных лиц в одном самолете

Если бы элита Польши полетела на двух самолетах, то в катастрофе погибла бы только часть. Политического кризиса такого масштаба бы не произошло.

7. Распад СССР

Распад СССР в 1991 году привел к охлаждению отношений между Польшей и Россией. А это, в свою очередь, является причиной того, что польская элита в полном составе совершала визит к могилам поляков, расстрелянных под Катынью в 1940 году.

8. Мировая война

Польская элита отправилась к могилам пленных поляков, которые были расстреляны во время Второй Мировой войны. Если бы не было войны, поездка бы не состоялась.

Принято считать, что если мы найдем настоящую причину, то сможем устранить повторное появление несоответствия. В зависимости от того, какая из перечисленных выше причин, является «настоящей», мы предпримем те или иные шаги по ее устранению:

• Запретим брать алкоголь на борт;
• Выпустим регламент, обязывающий пилотов запирать свою кабину во время полета;
• Усилим предполетную подготовку экипажа;
• Начнем развивать экономику Польши, чтобы было больше самолетов и авиакомпаний и польские пилоты чувствовали свою востребованность;
• Запретим высшим государственным лицам покидать пределы Польши в полном составе, или летать в одном самолете более чем по 20-30 человек;
• Обяжем должностных лиц перемещаться поездом;
• Переместим останки поляков из-под Катыни на родину;
• Поднимем вопрос на уровне ООН о мерах по снижению вероятности новой мировой войны.

И ошибемся.

На самом деле не выявление причины помогает нам провести корректирующие действия, а проведение корректирующих действий помогает выявить причину.

Если мы запретим алкоголь на борту и самолеты с президентами перестанут падать – значит, «настоящая причина» падения самолета - в употреблении спиртных напитков. Но есть и другие пути. Мы можем перезахоронить на территории Польши расстрелянных военнопленных. И польские президенты снова перестанут гибнуть в авиакатастрофах, потому что летать к могилам уже нет необходимости. Это тоже будет «настоящая причина». То же относится и к другим вариантам.

По сути, встречаясь с несоответствием, мы строим предположение, чем оно вызвано. Потом проводим корректирующее действие, если оно помогает – мы приходим к выводу, что определили причину. Дальнейший перебор предположений можно не продолжать.

Мы не ищем причины – мы их назначаем.

Без понимания этого момента мы будем совершать две ошибки:

• Назначать причину, корректирующие действия к которой не дают результата. При этом чем меньше эффект от корректирующих действий, тем с большим упорством мы их проводим (из разряда «нужно усилить контроль»);
• Назначать причину, корректирующее действие к которой мы не в силах осуществить. Результат - несоответствия, от которых на самом деле можно избавиться, мы воспримем как данность («причиной является человеческий фактор»).

автор: Всеволод Пан, Специалист по СМК
ООО "Стандарт Качества"

см. также:

• Предотвращение трагедии Титаника 100 лет спустя
• Тема форума: Типы несоответствий и корректирующие действия
• Документированная процедура "Порядок выполнения корректирующих действий"
• Коррекции, корректирующие и предупреждающие действия
• Измерение, анализ и улучшение